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Consultor Salud
Susana María Rico Barrera
Tal y como lo anunció el Partido Liberal meses atrás, presentará una nueva propuesta de reforma a la salud. El articulado que se radicará el próximo 20 de julio, cuando inicia la nueva legislatura, está compuesto por siete títulos y 39 artículos; en materia legislativa, el documento se tramitaría como una ley estatutaria.
Para las toldas rojas, los cambios que se plantean corresponden netamente a una reforma estatutaria, teniendo en cuenta la naturaleza de las propuestas y las implicaciones que éstas representarían, en caso de ser aprobadas.
Una vez más, el documento resalta los avances del sistema de salud como reflejo de un Estado moderno, cuyos logros darían cumplimiento a lo planteado a la transformación que se remonta a tres décadas atrás: alcanzar la cobertura universal en salud, reducir o cerrar las brechas en desigualdad y tener una de las mejores protecciones financieras del mundo. “Con el anterior sistema habría sido casi imposible el logro de estos resultados, por la insuficiencia de recursos financieros frescos, humanos y las limitaciones propias de la función pública”.
Adicionalmente, como parte de los argumentos del proyecto, el Partido Liberal se remite al cumplimiento de las metas del Plan Decenal, resaltando que “más del 30% de las metas del PDSP no mostraron avances, lo que denota una falla y o limitación del SGSSS en la coordinación de sus agentes, no solo aquellos encargados de la gestión individual del riesgo, sino también, de aquellos competentes para el abordaje comunitario de los Determinantes Sociales de la Salud. Esto es de vital importancia, para el diseño de soluciones que permitan una mejor interacción de los múltiples agentes públicos, privados o mixtos”.
Een lo que respecta a la sostenibilidad financiera y equidad, el Partido Liberal asegura que la protección del gasto de bolsillo es uno de los elementos característicos y valorados del sistema de salud colombiano. En la actualidad, la proporción de los gastos que deben financiar los usuarios es menor al 15%, uno de los más bajos del mundo.
Las deficiencias del sistema que motivan la propuesta de reforma a la salud
Pese a lo mencionado, en el país ha aumentado la desigualdad entre los usuarios del régimen contributivo y del régimen subsidiado, el cual había sido diseñado como una alternativa con término definido. Sumado a lo anterior, el Partido Liberal también señala el alto nivel de corrupción que existe en las EPS de dicho régimen, lo que denota una falta de seguimiento e intervención oportuna por parte de las autoridades nacionales.
Por otra parte, la aparición y consolidación de la integración vertical dio paso a una estructura oligopólica, restringiendo la posibilidad de elección de los usuarios, tanto de EPS como de hospitales o centros asistenciales.
Estos son los temas principales de la reforma a la salud del Partido Liberal
En el articulado del Partido Liberal se enfatiza en el fortalecimiento del sistema de salud actual; es decir, no se abordaría como una transformación absoluta -contrario a lo que se ha planteado desde el Gobierno Nacional-. El propósito se mantiene: mejorar el acceso efectivo a servicios de salud de forma universal, oportuna y con calidad, por parte de las personas, familias y la población, mediante el aseguramiento individual y colectivo, en el marco de la garantía del derecho fundamental a la salud.
Sin embargo, uno de los cambios más importantes es el nacimiento de un régimen único de salud, en el que estarían incluidos los usuarios del régimen contributivo y subsidiado. El proceso de unificación se llevaría a cabo en un plazo de un año, contado desde la puesta en marcha de la reforma a la salud (en caso de que sea aprobada).
Dentro del Régimen Único de Salud, las personas con capacidad de pago determinadas por el Gobierno Nacional, deberán contribuir al financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y tendrán derecho a recibir prestaciones económicas derivadas del seguro de salud. Por su parte, las EPS habilitadas para operar el aseguramiento en cualquiera de los dos regímenes al momento de su unificación, la preservarán, sin perjuicio del cumplimiento de nuevas disposiciones una vez se
reglamente el Sistema Integral para la Calidad en Salud (SICA).
El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá las condiciones para la contratación con la red Pública Hospitalaria y las Empresas Sociales del Estado (ESE) por parte de las Empresas Promotoras de Salud que tengan a su cargo en su mayoría población sin capacidad de aporte financiero al sistema de salud.
Surgimiento del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICA):
Con este proyecto de reforma a la salud, se plantea la creación del Sistema Integral de Calidad en Salud -SICA-, reemplazando a lo que hoy se conoce como el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud -SOGCS-. A su vez, estará integrado por una serie de componentes, entre los que se destacan: habilitación y funcionamiento de los agentes, mejoramiento de la calidad en salud, desarrollo de capacidades y del talento humano en salud, monitoreo del desempeño del sistema sanitario, innovación social en salud.
Modelo de atención y gestión de riesgo de los usuarios
Para ello, se propone redefinir el Modelo de Atención desde los procesos institucionales, el desarrollo de los acuerdos de voluntades entre los distintos agentes, en especial para la conformación de Redes Integrales e Integradas de Atención en Salud (RIIS) para garantizar su adecuado desempeño, así como los lineamientos que regirán para los distintos agentes que hacen parte del sistema. De igual manera, se plantea la integración de componentes específicos para poblaciones de riesgo:
Componente Diferencial para Zonas Rurales y con Población Dispersa: su objetivo será establecer condiciones diferenciales para la operación de los distintos agentes, garantizar el acceso a los servicios de salud y actuar bajo los planteamientos de los Determinantes Sociales de la Salud, la participación intersectorial. Para los pueblos indígenas, se dará continuidad al desarrollo total del Sistema Indígena de Salud Propia e Intercultural (SISPI).
Componente de Atención Primaria en Salud con enfoque preventivo y predictivo: desde este modelo tendrán que definirse mecanismos, intervenciones y acciones específicas adoptando la estrategia de Atención Primaria en Salud, lo que implica el desarrollo de un componente primario altamente resolutivo dentro de las Redes Integrales e Integradas de Atención en Salud (RIIS). Todos los agentes sectoriales, en especial los departamentales, distritales y municipales deberán proyectar la carga de enfermedad futura, diseñar modelos estadísticos e interoperabilidad según la evidencia científica disponible, la cual deberá ser de la más alta calidad, entre otros aspectos.
Además, se consolidarán las Regiones de Gestión en Salud, cuyas áreas serán definidas por el Ministerio de Salud. Éstas cubrirán varias áreas político-administrativas, en las cuales los agentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) operarán e implementarán lo dispuesto.
En cuanto a la gestión de riesgo, ésta se coordinará desde el sistema de salud con otros sectores, priorizando los determinantes sociales. “Implica, de manera intrínseca, la responsabilidad del Estado de evitar el empobrecimiento de las personas y comunidades por los gastos asociados a los eventos en salud, en el marco de su aseguramiento y protección social”.
Aseguramiento en salud: EPS se mantendrían como actores esenciales en el sistema
Según la propuesta del Partido Liberal, las EPS no serían eliminadas del sistema de salud. De hecho, seguirían siendo las principales responsables de la gestión técnica de los riesgos de salud de las personas y las comunidades, la representación del usuario y coresponsables de la gestión del riesgo financiero en salud de las personas, mediante la organización de las Redes Integrales e Integradas de Atención en Salud (RIIS); la adquisición de servicios y tecnologías para los usuarios; la auditoría de procesos; la primera autorización para el giro de los recursos a los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud.
No obstante, cuando no sea posible garantizar la gestión del riesgo técnico en salud, el acceso efectivo a los servicios en zonas rurales o de difícil acceso, el Estado podrá asumir directamente la gestión del riesgo
técnico de salud de las personas y comunidades, bajo los mismos estándares de calidad y oportunidad que el resto del país. En estos casos, “se deberá conformar una estructura funcional unificada con las capacidades necesarias para la adecuada gestión técnica del riesgo en salud y financiero de las personas y comunidades, en igualdad de condiciones técnicas que las Empresas Promotoras de Salud (EPS)”.
Dicha estructura, mantendría las mismas condiciones de flujo, giro y gestión financiera que las EPS, por medio de los componentes fijos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y en ningún caso recibirán recursos calculados en el componente variable de la misma o incentivos al desempeño diferencial, distintos a aquellos dirigidos a profesionales de la salud de forma igualitaria para todos los que se desempeñen dentro del sistema de salud.
Se destacan otros elementos:
Los afiliados al sistema de salud podrán elegir libremente a su EPS, aún cuando el Estado decida asumir directamente el Aseguramiento en Salud en su zona de residencia. De igual forma,
podrán elegir al profesional de la salud para atenciones en salud que requieran con necesidad, según la reglamentación del Ministerio de Salud y Protección Social.
Las EPS tendrán a su cargo a las personas que las elijan, sin discriminación de ninguna clase para aceptarlas. También deberán adscribir a cada persona a su cargo a un Centro de Atención Primaria en Salud (CAPS) cercano a su lugar de residencia o de trabajo, asignándosele dentro de éste un médico con enfoque familiar y comunitario.
Las EPS deberán facilitar administrativamente y apoyar la resolutividad clínica de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), mediante la definición y manejo integral de cohortes de riesgo; coordinación de servicios de salud para dicho manejo, disponiéndolos en el entorno cercano del paciente y su CAPS y acompañamiento de los usuarios y pacientes en sus rutas de atención a lo largo de toda la Red Integral e Integrada de Atención en Salud (RIIS) desde el componente primario hasta el complementario.
Las EPS no podrán imponer autorizaciones administrativas a los pacientes para su atención en salud en los CAPS y todo el componente primario de las Redes Integrales e Integradas de Atención en Salud (RIIS), incluidos servicios imagenológicos, de laboratorio o dispensación de medicamentos, ni cuando su condición de cronicidad amerite prescripciones regulares sin cambios terapéuticos, sin que ello signifique el no monitoreo y seguimiento de las actividades y labores a cargo de estos centros.
Las Gestoras de Salud concurrirán con la validación de la información, facturas y pagos a efectuar.
Sostenibilidad financiera del sistema de salud y elementos claves de financiación
En este proyecto de reforma a la salud, algunos de los elementos más importantes son la creación de un sistema de referencia de precios y tecnologías en salud (facilitando la contratación y la gestión del riesgo, orientando la compraventa de servicios y tecnologías sanitarias, todo ello según distintas variables), la continuidad de la UPC (calculada en función de la composición poblacional y epidemiológica de cada EPS por cada una de las personas afiliadas al sistema). A continuación se describen los cambios en la UPC:
La UPC tendrá dos componentes fijos para cubrir la atención en salud de la población asegurada, sus prestaciones sociales y los gastos administrativos necesarios para la gestión de la Gestora de Salud y un componente variable como reconocimiento a la adecuada gestión de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), evidenciado en indicadores de resultados en salud, entre otros. La responsabilidad del cálculo de la UPC recaerá sobre el Estado.
Se destinará un porcentaje del valor total calculado de la UPC para los gastos administrativos necesarios para la adecuada gestión del riesgo técnico de salud. No obstante, en ningún caso podrá sobrepasar el 10% del valor total de la UPC.
El componente variable, corresponde al valor que se reconocerá a cada EPS por la adecuada gestión del riesgo técnico de cada uno de los afiliados a su cargo para libre destinación. Éste alcanzará hasta el 5% del valor total, de acuerdo con varios criterios: cumplimiento de indicadores, satisfacción de usuarios, estabilidad y eficiencia en el manejo de las RIIS.
La ADRES, por su parte, estará encargada de efectuar el giro de recursos para la prestación de servicios y las tecnologías contratadas por las EPS a las Empresas Sociales del Estado (ESE), Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), operadores logísticos, gestores farmacéuticos y otros actores. Para los servicios sociales complementarios, el Gobierno Nacional determinará una fuente para financiar los servicios sociales complementarios en salud, la cual será administrada por esta entidad.
